响石潭
医学硕士，不为良相则为良医，不为良医则为良相。
临床工作
昏迷的常用急救方法
来源：响石潭 日期：2009-09-06 07:30:13 标签：
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【病因】 昏迷的病因一般分为两大类： (一)颅内病变 1．颅内感染性疾病。 2．脑血管病脑出血，大面积脑梗死，蛛网膜下腔出血等。 3．颅内占位性病变。 4．闭合性颅脑外伤脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿。 5．颅内压增高综合征。 6．癫痫。 (二)全身性疾病 1．急性感染性疾病 如流行性乙型脑炎、散发性脑炎、森林脑炎、流行性出血热等病毒性感染，还有立克次体、细菌、寄生虫感染等。 2．内分泌及代谢障碍性疾病包括尿毒症性脑病、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病、低血糖等病因所致的昏迷。 3．水电解质平衡紊乱包括稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。 4．中毒性疾病 一氧化碳中毒、急性苯中毒、急性硫化氢中毒、急性苯胺中毒、有机磷农药中毒、急性磷化锌中毒及乙醇中毒等。 5．物理因素及缺氧性损害所致昏迷 热射病、日射病、触电，高原缺氧等。 【发病机制】 昏迷是由于各种病因造成脑的能量代谢障碍、缺氧、缺血或神经递质代谢紊乱等，损害了脑干网状结构上行激活系统，阻断了它的投射功能，不能维持大脑皮质的兴奋状态，或者大脑皮质遭受广泛损害，或以上两者同时遭受损害所致。 【意识障碍的程度】 (一)意识障碍一般分为以下几级 1．嗜睡 为早期表现，病人持续处于睡眠状态但能被唤醒，能基本正确回答问题，检查也能配合，停止刺激后即又入睡。 2．昏睡 只能被较重的痛觉或较响的言语刺激唤醒，回答问题模糊、不完全。刺激停止后又入睡。 3．浅昏迷意识丧失对强烈刺激(如压迫眶上缘)有痛苦表情及躲避反应。不能答问。角膜反射，瞳孔对光反射，咳嗽反射，吞咽反射，腱反射及生命体征无明显异常。 4．深昏迷 自发性动作完全消失，对任何外界刺激均无反应。角膜反射，瞳孔对光反射及腱反射均消失，巴宾斯基征持续阳性，生命体征也常有改变。 (二)几种特殊类型的意识障碍： 1．去皮质综合征见于缺氧性脑病，其次为皮质损害较广泛的脑血管病及外伤。表现为无意识的睁眼闭眼，眼球可活动，瞳孔对光反射、角膜反射存在，四肢肌张力增高，病理反射阳性。但病人无自发动作，对外界刺激不能产生有意识的反应，排尿排便失禁，有觉醒和睡眠周期，保持上肢屈曲，下肢伸性强直状态，称为去皮质强直。 2．无动性缄默症 又称睁眼昏迷。系脑干上部或丘脑的网状激活系统有损害所致。病人能注视周围人物，貌似觉醒，但不能言语和活动，肌肉松弛，排尿排便失禁。刺激不能使之清醒。 3．闭锁综合征 又称去传出状态，见于脑桥基底部受损。病人表现为脑桥以下脑神经及四肢瘫痪，能以眼球上下运动表达意志，意识清楚，但身体不能动，不能言语，常误为昏迷。 【诊断和鉴别诊断】 (一)病史收集，应注意以l下几点 1．昏迷起病的缓急急性起病者多见于脑血管病、外伤和中毒性疾病；亚急性起病见于各种脑炎，脑膜炎、肝性脑病，尿毒症性脑病等；逐渐发生者见于颅内肿瘤和慢性硬膜外血肿；阵发性昏迷多见于肝昏迷。 2．注意昏迷是突然出现，还是在病程中出现如以眩晕等为首发症状者，应考虑椎一基底动脉供血不足；以剧烈头痛、恶心、呕吐为首发症状者多为急性脑血管病；急性颅内或颅外感染性疾病所致者，昏迷前多先有发热等。 3．有无外伤、毒物接触史及病人所处的环境 如有无一氧化碳(C0)中毒、中暑、电击伤等。 4．有无引起昏迷的内科疾病如有无糖尿病、有无肝性脑病、肺性脑病或尿毒症性脑病所致昏迷可能。 5．短暂昏迷者应询问癫痫病史。 (二)体格检查 1．一般体格检查 (1)皮肤：皮肤灼热、干燥见于热射病；皮肤湿润见于低血糖、吗啡类药物中毒等；C0中毒口唇常为樱红色；皮肤苍白见于尿毒症；皮肤有出血点者应怀疑流行性脑脊髓膜炎；头部外伤者可能为脑外伤昏迷等。 (2)呼吸：呼吸的节律改变和呼出特殊气味的气体可提示昏迷的病因，如出现潮式呼吸提示间脑受损，延髓病变时则可出现深大和节律不规则的共济失调呼吸；酸中毒者呼吸深大。呼出气体带氨昧见于尿毒症昏迷；糖尿病昏迷呼出气则带烂苹果味；有大蒜昧者见于有机磷农药中毒；肝性昏迷者呼出气和尿液带有“肝臭”味等。 (3)体温：昏迷伴发热多见于各种颅内外感染、脑出血者；昏迷伴体温过低见于休克、低血糖、中毒、甲状腺功能减退、垂体及肾上腺皮质功能减退等。 (4)脉搏：感染脉搏多加快；急性颅内压增高时脉搏缓慢而强有力；有心房颤动者脉搏不规则，与心率不等，应考虑有脑栓塞司能。 (5)血压：脑出血和高血压脑病者血压常明显高于正常；血压过低则应考虑有感染或失血性休克和心脏疾患的可能。 2．神经系统体检 (1)眼症状：①眼球：昏迷病人的眼球活动异常或位置异常，可提示脑损害的平面。两眼向下凝视见于丘脑或丘脑底部病变；两眼球向偏瘫对侧凝视则病变在大脑半球，如两眼注视偏瘫侧则病变多在脑干；明显的分离性斜视，提示中脑病变或动眼神经瘫痪；脑干病变还可出现双眼球呈钟摆样活动；自发性眼球浮动提示病人昏迷较浅，脑干功能仍存在；眼球震颤也是昏迷病人常见眼征，水平震颤多发生于前庭器官、前庭神经核、脑干和小脑病变，垂直震颤多提示脑干病变。②瞳孔：双侧瞳孔散大见于多种药物和食物中毒，如巴比妥类、颠茄类、可待因，氰化物、肉毒杆菌中毒等；双侧瞳孔缩小见于氯丙嗪、吗啡类、有机磷农药、水合氯醛等中毒；双侧瞳孔小如针尖，伴高热常见于原发性脑桥出血；两侧瞳孔不等大常提示脑疝形成；一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴球结膜水腴和眼球固定，为海绵窦血栓性静脉炎所致；一侧瞳孔缩小，伴眼球内陷和眼裂变窄(霍纳综合征)多提示颈内动脉血栓形成。③眼底检查：应常规进行。视盘水肿提示颅内高压；视网膜水肿，且黄斑部有星芒状渗出物提示尿毒症；糖尿病者则黄斑部有硬性渗出物，眼底有小而圆形出血灶；玻璃体下出血常发生于蛛网膜下腔出血；一侧视盘水肿，另一侧萎缩提示萎缩侧额叶底部有占位性病变。 (2)病理反射：主要是脑膜刺激征，包括颈项强直，Kernig征和Brudzinski征阳性。多见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血和脑出血病人；颈项强直伴有颈痛是早期枕骨大孔疝的表现。深度昏迷者脑膜刺激征可不明显。 (3)神经系统局灶体征：昏迷病人伴有偏瘫提示颅内局灶神经系统病变，如脑血管病变、颅内感染，颅脑外伤，颅内占位性病变等。深昏迷时由于肌松弛，腱反射不对称多不明显，可将病人双上肢同时拿起后突然放松，偏瘫侧坠落较快；另外，偏瘫侧下肢常呈外旋位。四肢痉挛性瘫痪见于高颈段脊髓病和颅脊部病变；双下肢截瘫多见于急性播散性脑脊髓炎、恶性肿瘤颅内或脊髓转移等。 (三)实验室检查 1．脑脊液检查蛛网膜下腔出血和脑出血者脑脊液可呈血性；化脓性脑膜炎者脑脊液混浊，白细胞增多，蛋白质升高，糖降低或正常。结核性脑膜炎白细胞增多，且以淋巴细胞为主，蛋白增高，氯化物和糖含量降低。 2．血生化检查血尿素氮、肌酐增高，提示尿毒症；血糖增高合并尿酮阳性者多为糖尿病酮症酸中毒昏迷；血糖明显降低应考虑低血糖昏迷；血氨升高见于肝性昏迷病人。 (四)特殊检查 CT或MRI等可帮助确立诊断，特别是对脑出血，占位性病变，感染性引起的昏迷，有决定性意义。 对昏迷病人，应根据病史，体检及必要的辅助检查及时作出诊断，以便及时治疗，挽救病人的生命。 |
